Приложение N 3. Уведомление об обработке персональных данных

Приложение N 3
к приказу
департамента здравоохранения
от 7 июля 2011 г. N 2323

Уведомление об обработке персональных данных
Я, нижеподписавшийся
			(Ф.И.О. полностью)
проживающий по адресу
		(по месту регистрации)
паспорт				выдан
	(серия и номер)				(дата название выдавшего органа)
подтверждаю, что уведомлен о следующем: 1. Государственное учреждение здравоохранения "Клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" департамента здравоохранения Краснодарского края (далее - Оператор), расположенное по адресу г. Краснодар, ул. Седина, 204, ведет обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в соответствии со пп. 1 п. 2 ст. 6, п. 2 ст. 9 и пп.4 п. 2 ст. 10 федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". 2. Обработка указанных в п. 1 персональных данных осуществляется лицами, профессионально занимающимися медицинской деятельностью и обязанными сохранять врачебную тайну в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг и в соответствии со ст. 33 Федерального закона от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и ст. 61 Федерального закона от 22 июля 1993 г. N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". 3. Оператор осуществляет все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры, регистры) и отчетные формы, предусмотренные нормативно-правовыми документами Российской Федерации, регламентирующими предоставление отчетных данных. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет с момента моего последнего обращения к Оператору. 4. Передача моих персональных данных третьим лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Настоящее уведомление подписано мной "							"		20		г.
Контактный телефон(ы) субъекта персональных данных
Почтовый адрес субъекта персональных данных
Подпись субъекта персональных данных

Начальник отдела департамента здравоохранения по оказанию медицинской помощи взрослому населению

Т.С. Очерет