Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования, науки и молодёжной политики Краснодарского края от 29 января 2016 г. N 451 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 1

Утверждена
приказом министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 23.01.2014 г. N 274
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

наименование лицензирующего органа

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес места нахождения

соискателя лицензии по Уставу)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

соискателя лицензии

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в

Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования

N п/п

Основные и дополнительные образовательные программы

вид образования

уровень (подвид) образования

наименование образовательной программы

нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

N п/п

Основные профессиональные образовательные программы

Код

Наименование профессии, специальности

Уровень образования

Присваиваемая квалификация

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

N п/п

Основные программы профессионального обучения

код

наименование профессий рабочих, должностей служащих

квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии:

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии:

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования

N п/п

Основные и дополнительные образовательные программы

вид образования

уровень (подвид) образования

наименование образовательной программы

нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

N п/п

Основные профессиональные образовательные программы

Код

Наименование профессии, специальности

Уровень образования

Присваиваемая квалификация

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

N п/п

Основные программы профессионального обучения

код

наименование профессий рабочих, должностей служащих

квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной

деятельности

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

да / нет

Дата заполнения "

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество при наличии) руководителя организации)

М.П.