Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования, науки и молодёжной политики Краснодарского края от 29 января 2016 г. N 451 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 3

Утверждена
приказом министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 23.01.2014 г. N 274
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

наименование лицензирующего органа

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию (и) на осуществление образовательной

деятельности (или приложение(я) N

к лицензии

на осуществление образовательной деятельности) от "

"

20

г.

N

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную

,

(наименование лицензирующего органа)

в связи

(указывается основание для переоформления в соответствии с частью 1 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", частью 5 статьи 91 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата по Уставу)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата <*>

(указывается по Уставу, либо по правоустанавливающим документам)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в

Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата) по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования <**>

N п/п

Основные и дополнительные образовательные программы

вид образования

уровень (подвид) образования

наименование образовательной программы

нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

N п/п

Основные профессиональные образовательные программы

Код

Наименование профессии, специальности

Уровень образования

Присваиваемая квалификация

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

N п/п

Основные программы профессионального обучения

код

наименование профессий рабочих, должностей служащих

квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии:

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала

соискателя лицензии:

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования <**>

N п/п

Основные и дополнительные образовательные программы

вид образования

уровень (подвид) образования

наименование образовательной программы

нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

N п/п

Основные профессиональные образовательные программы

Код

Наименование профессии, специальности

Уровень образования

Присваиваемая квалификация

1

2

3

4

5

1.

N п/п

Основные программы профессионального обучения

код

наименование профессий рабочих, должностей служащих

квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

да / нет

Дата заполнения "

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество при наличии) руководителя организации)

М.П.

<*> При намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресам мест ее осуществления, не указанным в лицензии, лицензиатом указывается новый адрес (новые адреса) мест осуществления образовательной деятельности в строке, где указывается это основание переоформления, а в данной строке указываются адреса, уже имеющиеся в лицензии. При прекращении образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления лицензиатом указываются данные адреса с пометкой "прекращена образовательная деятельность" и указанием даты ее фактического прекращения в строке, где указывается это основание переоформления, а в данной строке указываются адреса, по которым будет осуществляться образовательная деятельность в соответствии с лицензией. <**> При изменении наименования образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", в заявлении о переоформлении лицензии указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы. При отсутствии оснований переоформления, связанных с изменением перечня указанных в приложении к лицензии образовательных программ, таблицы из заявления исключаются