Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования, науки и молодёжной политики Краснодарского края от 29 января 2016 г. N 451 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 2

Утверждена
приказом министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 23.01.2014 г. N 274
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

наименование лицензирующего органа

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес места жительства

соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

соискателя лицензии

Данные документа, удостоверяющие личность

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственный регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, по подвидам дополнительного образования

N п/п

Основные и дополнительные образовательные программы

вид образования

уровень (подвид) образования

наименование образовательной программы

нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

N п/п

Основные программы профессионального обучения

код

наименование профессий рабочих, должностей служащих

квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной

деятельности

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

да / нет

Дата заполнения "

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.