Приложение N 2. Заявление, необходимое для предоставления государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 19 сентября 2016 г. N 1156 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на оплату
проезда лицам, нуждающимся
в проведении гемодиализа"
(с изменениями от 19 сентября 2016 г.)

Руководителю управления социальной защиты населения в

районе

от

(фамилия)

,

(имя, отчество)

проживающего (й) по адресу

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на оплату проезда к месту

проведения гемодиализа в

по маршруту:

(наименование конечного остановочного пункта)

(указать начальный остановочный пункт с наименованием остановки, а также пересадочные пункты)

Назначенное пособие прошу перечислять в

.

(почтовое отделение связи, кредитная организация)

О наступлении обстоятельств, влияющих на право получения пособия, обязуюсь известить управление социальной защиты населения (изменение места жительства, изменение места проведения гемодиализа, уменьшение количества принимаемых процедур и др.).

"

"

20

г.

(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева