Приложение N 2. Заявление о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти и расписка-уведомление

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 19 сентября 2016 г. N 1154 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых
помещений, коммунальных и других
видов услуг членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти"
(с изменениями от 29 апреля 2014 г.,
19 сентября 2016 г.)

Управление социальной защиты населения

в

Заявление о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Гр.

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Документ, удостоверяющий личность серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес места жительства (места пребывания)

Дата установления места жительства (места пребывания)

контактный телефон:

Прошу назначить компенсационную выплату в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг вдове (вдовцу), за исключением вступивших в новый брак; несовершеннолетним детям; детям старше 18 лет, ставшими инвалидами до достижения ими возраста 18 лет; детям в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных учреждениях по очной форме обучения; гражданину, находившему на иждивении погибшего (умершего) военнослужащего

(нужное подчеркнуть)

Несовершеннолетний ребенок

(Ф.И.О.)

(число, месяц, год рождения)

Назначенную компенсационную выплату прошу перечислять

(наименование сбербанка, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений. Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты населения об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый брак, достижении детьми 18 лет и др.) В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму компенсационной выплаты в полном объеме.

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество документов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя:

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Дата

Подпись специалиста управления:

(Ф.И.О.)

линия отреза

Расписка-уведомление
Я,
	(Ф.И.О. получателя)
Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений. Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты населения об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый брак, достижении детьми 18 лет и др.) В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму компенсационной выплаты в полном объеме.
Заявление и документы
гр.
Регистрационный номер заявления			Принял
			Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева