Приложение N 4. Образец заполнения расписки об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар, наделённой отдельными
государственными полномочиями,
государственной услуги "Принятие
на учёт в качестве нуждающихся
в жилых помещениях отдельных
категорий граждан"

Образец заполнения расписки об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации
				Главе муниципального образования город Краснодар
				В.Л. Евланову
Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации
Я, Иванов Иван Иванович,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения 12.12.1926 года, документ, удостоверяющий личность паспорт, серия 0303 номер 001002, выдан ПВС УВД Центрального округа г. Краснодара
			(наименование органа, выдавшего документ)
"12" августа 2009 г., зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: г. Краснодар, ул. Красная, д. 186, кв. 142,
(почтовый индекс, населённый пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
настоящим подтверждаю, что в течение последних пяти лет, с 16.06.2005 года по 16.06.2010 года, предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня / моей семьи / моего подопечного на учёт в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, я / я и члены моей семьи, проживающие совместно со мной, в том числе:
N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя							Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю
1.	Иванов Иван Иванович							заявитель
/ мой подопечный
		(фамилия, имя, отчество)
не имел(и) жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации. Я (мы) поставлен (ы) в известность, что указанные мною (нами) сведения подлежат проверке на проведение которой в полном объёме я (мы) даю(ём) согласие. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности.
				Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи
									Иванов И.И.
									(ФИО)
Место для оттиска штампа									(ФИО)
о дате и времени принятия
заявления со всеми									(ФИО)
необходимыми документами
									(ФИО)
									(ФИО)
				"	16	"	июня			2012	г.