Приложение N 5. Форма информации о наличии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого (ых) помещения (ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации на праве собственности и о сделках с ним(и) в течение указанного срока

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар, наделённой отдельными
государственными полномочиями,
государственной услуги "Принятие
на учёт в качестве нуждающихся
в жилых помещениях отдельных
категорий граждан"

Форма информации о наличии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого (ых) помещения (ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации на праве собственности и о сделках с ним(и) в течение указанного срока

Главе муниципального образования город Краснодар

Информация о наличии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого (ых) помещения (ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации на праве собственности и о сделках с ним(и) в течение указанного срока

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, документ, удостоверяющий личность

,

серия

номер

,

выдан

"

"

г.,

(наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу:

,

(почтовый индекс, населённый пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

настоящим подтверждаю, что в течение последних пяти лет, с

года по

года,

предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня / моей семьи / моего подопечного на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, я / я и члены моей семьи / мой подопечный имел(и) следующее(ие) жилое(ые) помещение(я) на праве собственности и совершал(и) следующие сделки с ним(и) в течение указанного срока:

N п/п

ФИО правообладателя (заявителя или члена его семьи / подопечного заявителя)

Вид жилого помещения (жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната)

Общая площадь жилого помещения (кв. м)

Адрес жилого помещения

Наименование (договор, решение суда, акт органа местного самоуправления и т.д.) и реквизиты (номер, дата) правоустанавливающего документа

Вид права (общая совместная собственность, общая долевая собственность),раз мер доли в праве, ФИО других участников общей совместной собственности или общей долевой собственности

Свидетельство о государственной регистрации права (серия, номер, дата выдачи)

Вид (договор купли-продажи, дарения, раздела, мены и т.д.) и реквизиты (номер и дата договора, номер и дата регистрации договора)* гражданско-правовой сделки, совершенной с жилым помещением

1

2

3

4

5

6

7

8

9

* в случае, если сделки с обозначенными жилыми помещениями в указанный срок не совершались, в графе 9 ставится прочерк

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учёту любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(ФИО)

Место для оттиска штампа

(ФИО)

о дате и времени принятия

заявления со всеми

(ФИО)

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

"

"

г.