Приложение N 3. Форма расписки об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Принятие на учёт граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма"

Форма расписки об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Главе муниципального образования город Краснодар

Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, документ, удостоверяющий личность

,

серия

номер

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу:

,

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

настоящим подтверждаю, что в течение последних пяти лет, с

года по

года, предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня / моей семьи / моего подопечного на учет в качестве нуждающегося(ей) в жилом помещении, я / я и члены моей семьи, проживающие совместно со мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

/мой подопечный

(фамилия, имя, отчество)

не имел(и) жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации Я (мы) поставлен(ы) в известность, что указанные мною (нами) сведения подлежат проверке на проведение которой в полном объёме я (мы) даю(ём) согласие. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(ФИО)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

(ФИО)

заявления со всеми

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

"

"

г.