Приложение N 4. Форма заявления, в котором указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 27 сентября 2016 г. N 1188 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 27 сентября 2016 г.)

					Министру труда и социального развития Краснодарского края
					от
						фамилия, имя, отчество
									,
					проживающего
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)
Перечень документов на				л.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
дата								подпись

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева