Приложение N 2. Образец заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
администрацией муниципального образования
город Краснодар муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на территории
муниципального образования город Краснодар,
аннулирование такого разрешения"

Образец

Директору департамента архитектуры и градостроительства администрации муниципального образования город Краснодар И.Е. Мазурку

Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Полное наименование заявителя

Общество с ограниченной ответственностью

"Шанс"

ИНН

2301234567

КПП

230101001

ОГРН

123456789123

Код по ОКВЭД

74.40

Местонахождение (адрес)

350000, город Краснодар, ул. Красная, д. 7, оф. 215

Почтовый адрес

350000, город Краснодар, ул. Красная, д. 7, оф. 215

Телефон

(861) 255-55-55

Факс

(861) 255-55-56

Адрес электронной почты

shans@mail.ru

Ф.И.О. и должность руководителя

Иванов Иван Иванович, генеральный

директор ООО "Шанс"

(для юридического лица)

Реквизиты банка:

наименование банка Краснодарский филиал ОАО "Бинбанк"

г. Краснодар

ИНН банка

7707777777

расчётный счёт

40702811111111111111

К/с

30101811111111111111

БИК

0403490000

Владелец рекламной конструкции

Собственник (иной законный владелец) имущества, к которому присоединяется

рекламная конструкция

Общество с ограниченной ответственностью "Шанс"

Сведения о рекламной конструкции

Тип и вид рекламной конструкции (в соответствии с Порядком размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования город Краснодар)

щит 6 x 3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Размер информационного поля (м)

6 x 3

Количество сторон (шт.)

2

Площадь информационного поля (кв. м)

36

Способ доведения до потребителя рекламных сообщений (неподвижный, призматрон, роллерная система, демонстрация изображений)

роллерная система

Адрес места предполагаемого размещения рекламной конструкции: округ: улица: номер дома:

Прикубанский Заречная рядом с домом N 174

Положение рекламной конструкции относительно автомобильной дороги (расстояние, направление): расстояние от ближайшей опоры освещения либо опоры ТТУ/ЛЭП: расстояние от центра опоры до: - проезжей части; - ближайшего объекта недвижимости

км 1345 + 350 м слева 30 м 6,2 м 8,4 м

Срок установки рекламной конструкции

На период: с

11.02.2014 по 10.02.2015

Данные о доверенном лице

Контактное лицо

Петров Илья Сергеевич

(Ф.И.О.)

Телефон / Факс / Е-mail

(861) 255-55-55 / (861) 255-55-56 / shans@mail.ru

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

/

/

"11" февраля 2014 г.

М.П.