Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении детям-инвалидам
и детям, один из родителей (законных представителей)
которых является инвалидом, путевок (курсовок)
в санатории, в том числе детские и для детей
с родителями, санаторные оздоровительные
лагеря круглогодичного действия, в том числе
дневного пребывания, в бальнео- и грязелечебницы,
имеющие (использующие) источники минеральных
вод и лечебных грязей
|
В |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
наименование управления |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
фамилия, имя, отчество |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
зарегистрированного(ой) по адресу: |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
проживающего(ей) по адресу: |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
паспорт |
|
||||||||||||||||||||||||
|
выдан |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
тел. (обязательно) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Заявление
| ||||||||||||||||||||||||||
Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в санаторий (детский, для детей с родителями), в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, в том числе дневного пребывания, в бальнео- и грязелечебницу, имеющую (использующую) источники минеральных вод и лечебных грязей (нужное подчеркнуть) моему ребенку | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
в |
|
20 |
|
года |
||||||||||||||||||||||
|
желаемый период оздоровления |
|
||||||||||||||||||||||||
с заболеванием |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
наименование заболевания |
|||||||||||||||||||||||||
При извещении меня о наличии путевки (курсовки) обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников, с целью получения организацией частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
подпись |
|
расшифровка подписи |
|||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Заявление принято |
|
20 |
|
г |
Регистрационный номер |
|
||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Подпись должностного лица управления: |
|
|||||||||||||||||||||||||
Пакет документов принят |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Подпись должностного лица управления: |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Линия отреза | ||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы |
|
|||||||||||||||||||||||||
гр. |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|||||||||||||||||||||||||
Дата приема пакета документов |
Подпись должностного лица управления |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Заместитель министра социального |
И.Н. Добровольская |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.