Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении социальной выплаты на частичную компенсацию стоимости путевки в санаторное учреждение

Приложение N 4
к Порядку предоставления социальной
выплаты в целях частичной компенсации
родителям (законным представителям)
стоимости приобретенных путевок
(курсовок) для детей

В

наименование уполномоченного органа

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в санаторное учреждение для моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

прошедшего курс оздоровления по профилю заболевания

медицинские показания

в

наименование санаторного учреждения, адрес его местонахождения

в период с

"

"

20

года по

"

"

20

года

Социальную выплату прошу перечислить в

наименование кредитного учреждения

на мой счет N

.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников, с целью получения организацией частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

дата

подпись заявителя

Принято

Регистрационный номер

дата

подпись должностного лица уполномоченного органа

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Ф.И.О. заявителя

Регистрационный номер заявления

Принято

дата приема заявителя

подпись должностного лица уполномоченного органа

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Заместитель начальника отдела оздоровления и отдыха детей

О.А. Батлук