Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 5 августа 2014 г. N 564 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 17 мая 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной
выплаты в целях частичной компенсации
родителям (законным представителям)
стоимости приобретенных путевок
(курсовок) для детей
(с изменениями от 1 ноября 2013 г.,
23 мая, 5 августа 2014 г.)

Руководителю уполномоченного органа (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки в загородный лагерь отдыха и оздоровления детей, в детский лагерь палаточного типа (нужное подчеркнуть) для моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

пребывавшего в

наименование загородного или палаточного лагеря, адрес его местонахождения

в период с

"

"

20

года по

"

"

20

года

Социальную выплату прошу перечислить в

наименование кредитного учреждения

на мой счет N

.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался (лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

дата

подпись заявителя

Принято

Регистрационный номер

дата

подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Ф.И.О. заявителя

Регистрационный номер заявления

Принято

Дата приема заявителя

Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края

Д.Г. Лебедев