Приложение N 4. Заявка на участие в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2014 г.

Приложение N 4
Утверждена
приказом департамента
молодежной политики
Краснодарского края
от 7 ноября 2014 г. N 406)

Заявка на участие в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2014 году
Информация об авторе инновационной разработки
1.	Фамилия Имя Отчество
2	Дата рождения
3	Адрес регистрации по месту жительства
4	Адрес фактического проживания
5	Контактный телефон
6	Адрес электронной почты
Информация о представителях авторской группы (при ее наличии)
7	Фамилия, имя, отчество
8	Дата рождения
9	Контактный телефон
Информация о представляемой инновационной разработке
10	Номинация (указать соответствующую):			"Здравоохранение, биомедицина, фармацевтика" "Компьютерные технологии и телекоммуникации" "Агропромышленный комплекс и пищевая промышленность" "Технологические решения и технологии в строительстве, жилищно-коммунальном хозяйстве, охране окружающей среды и ресурсосбережении"
11.	Наименование разработки
12.	Подпись автора разработки
13.	Подпись участников авторской группы разработки
14.	Подпись специалиста, принявшего заявку
Я (автор разработки),
(член авторской группы)
подтверждаю, что поданная мною для участия в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2014 году инновационная разработка, ранее не принимала участия и не занимала призового места в аналогичных мероприятиях (конкурсах, проектах), а также не имеет патента (зарегистрированного и/или находящегося в стадии регистрации).
Я (автор разработки),
(член авторской группы)
ознакомлен с условиями участия в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2014 году, определенными в положении о нем.
				Данный документ является подтверждением обращения заявителя за получением государственной услуги

Исполняющий обязанности руководителя ГБУ КК "МЦИТ "Инвентум"

Е.В. Моисеенко