Приложение N 3. Форма отчета об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации

Приложение N 3
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации,
не вошедшими в федеральный
перечень реабилитационных
мероприятий, технических средств
реабилитации и услуг

Отчет об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации за _________ год

Управление СЗН в

(наименование МО)

Наименование изделия

Количество выданных изделий (шт.)

Количество обеспеченных инвалидов, в том числе по категориям (чел.)*

трудоспособного возраста

Всего (чел.)

общего заболевания

с детства

дети-инвалиды

ИОВ и приравненные к ним

другие (указать какие)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Тифлосредства:

Мини-ноутбук с программами речевого экранного доступа

Диктофон цифровой

Прибор для письма рельефно-точечным шрифтом Брайля

Грифель для письма по Брайлю

Бумага для письма по Брайлю

Часы наручные механические с рельефными делениями

Часы-будильник с термометром электронные "говорящие"

Нитковдеватель

Нож-дозатор

Сурдосредства:

Часы-будильник наручные электронные с вибрационным сигналом

Приспособления:

Сиденье со спинкой для ванны

Доска для пересадки

ИТОГО

* сумма значений в столбцах 4 - 8 должны соответствовать цифре указанной в столбце 3

Руководитель УСЗН

(инициалы, фамилия)

(подпись)

"

"

20

год.

М.П.

Исполнитель, номер телефона (код района)