Приложение 2. Форма акта о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Приложение 2
к Методическим рекомендациям

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование

несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего

"

"

20

г.

в

час.

мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или в виду

(нужное подчеркнуть)

работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

(если не проводилась - указать)

случай: с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе

расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

(фамилии, инициалы, дата)