Приложение 3. Форма извещения о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом

Приложение 3
к Методическим рекомендациям

Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)*
1.
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,
телефон, факс)
2.
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа**, краткое описание места
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
3.
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.
(фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего (пострадавших),
профессия (должность),** возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого
пострадавшего отдельно)
5.
(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) -
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6.
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7.
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи. ** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.