Приложение N 3. Форма акта первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего/семьи

Приложение N 3
к Положению о порядке взаимодействия
органов и учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних в области организации
индивидуальной профилактической работы
в отношении несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально опасном положении

                                   АКТ

                  первичного обследования условий жизни

                        несовершеннолетнего/семьи

             _______________________________________________

 от "__" ______________ 200_ года

 Комиссия в составе: ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 провела обследование условий несовершеннолетнего (семьи) _______________

 и установила следующее: ________________________________________________

 Адрес, телефон: ________________________________________________________

 Ф.И.О., год рождения: отца _____________________________________________

                       матери ___________________________________________

 Место работы, профессия<,> род занятий, размер зарплаты:

 отца ___________________________________________________________________

 матери _________________________________________________________________

 Сведения о детях (Ф.И.О., год рождения, занятость детей):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о  других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в

 воспитании ребенка - указать формы и степень участия) __________________

 ________________________________________________________________________

 Состояние здоровья  членов семьи (состоят на учете в диспансерах,  имеют

 хронические заболевания, инвалидность и т.п.):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Условия проживания и самообеспечения семьи  (жилищные  условия:  указать

 размер  жилой  площади,  собственника  жилья,  наличие  прописки у обоих

 родителей, детей; наличие коммунальных удобств, состояние жилья, наличие

 подсобного хозяйства,  земельного участка,  его использование; наличие у

 ребенка отдельной комнаты (выделенное место в комнате с другими  членами

 семьи,  не  имеет закрепленного личного места),  наличие индивидуального

 спального места (имеет общее спальное место с  другими  членами  семьи),

 постельных  принадлежностей,  одежды  по  сезону  (состояние  и  условия

 хранения детских вещей),  наличие места для занятий и игр, личных вещей,

 книг,   школьных  принадлежностей,  игрушек,  запас  продуктов  питания;

 готовой пищи, соответствующей возрасту ребенка)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Социально-психологический   климат   в   семье(1)    (высокая    степень

 благоприятности,   средняя   степень   благоприятности,  низкая  степень

 благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность,

 высокая неблагоприятность) _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Признаки неблагополучия: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Заключение:     (излагаются      предложения      по      работе       с

 несовершеннолетним/семьей) _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подписи членов комиссии:

_________________________________________

(1) Психологический климат - характерный для той или иной семьи более или менее устойчивый эмоциональный настрой.

Для благоприятного психологического климата характерны межличностная совместимость, общность идейно-нравственных взглядов мужа и жены, детей; сплоченность, возможность всестороннего развития личности каждого ее члена, чувство защищенности и эмоциональной удовлетворенности, гордость за принадлежность к своей семье, ответственность. В семье с благоприятным психологическим климатом каждый ее член относится к остальным с любовью, уважением и доверием, к родителям - еще и с почитанием, к более слабому - с готовностью помочь в любую минуту. Важный показатель благоприятного психологического климата семьи - стремление ее членов проводить свободное время в домашнем кругу, беседовать на интересующие всех темы, вместе выполнять домашнюю работу, подчеркивать достоинства и добрые дела каждого.

Начальник отдела по делам несовершеннолетних администрации Краснодарского края

А.П. Резник