Приложение N 2. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Порядок выдачи уведомления
на материнский (семейный) капитал"

(наименование управления социальной защиты населения)

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка,

являющегося лицом, получившим уведомление)

3. Номер уведомления

4. Уведомление выдано

(кем и когда выдано)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на семейный

капитал

(число, месяц, год)

8. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства)

9. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

в размере _________________ руб. _____________ коп. ____________________

(сумма прописью)

в соответствии с указанными реквизитами;

б) получение образования ребенком (детьми) в размере _____________ руб. _____ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с указанными реквизитами, поступление которого(ых) планируется

(дата планируемого поступления ребенка в организацию, осуществляющую образовательную деятельность)

в) формирование накопительной части трудовой пенсии в размере ___________________________

______________________________ руб. __________________________________ коп.

(сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

Настоящим Заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на материнский

(семейный) капитал

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего

ребенка (детей)

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на

материнский (семейный) капитал

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением

которого возникло право на материнский (семейный) капитал

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на материнский

(семейный) капитал

(указать - не принималось (принималось)

С Порядком распоряжения средствами материнского (семейного) капитала ознакомлен(а)

(подпись)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

(дата)

(подпись заявителя)

Реквизиты получателя средств

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя

Р/счет

К/счет

Сроки перечисления средств

Реквизиты договора, закладной, ссудного счета

Реквизиты получателя средств

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя

Р/счет

К/счет

Сроки перечисления средств

Реквизиты договора, закладной, ссудного счета

Реквизиты получателя средств

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя

Р/счет

К/счет

Сроки перечисления средств

Реквизиты договора, закладной, ссудного счета

Реквизиты получателя средств

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

----------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала и

документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева