Приложение N 4. Примерная форма акта осмотра заявленного места осуществления деятельности по организации и проведению азартных игр

Информация об изменениях:

Приказом департамента имущественных отношений Краснодарского края от 23 августа 2017 г. N 1868 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления департаментом
имущественных отношений
Краснодарского края
государственной услуги по выдаче,
переоформлению и аннулированию
разрешения на осуществление
деятельности по организации
и проведению азартных игр
в игорной зоне на территории
Краснодарского края

Примерная форма акта
осмотра заявленного места осуществления деятельности по организации и проведению азартных игр

Департамент имущественных отношений Краснодарского края

Акт осмотра заявленного
места осуществления деятельности по организации и проведению азартных игр

N ___________________________		от "_____" __________________ г.
(наименование заявителя)

Юридический адрес заявителя:_______________________________________;

(местонахождение заявителя, ИНН)

Заявленное место осуществления деятельности по организации и

проведению азартных игр:___________________________________________;

Настоящий, акт составлен:__________________________________________;

                            (Ф.И.О. и должность сотрудника,

                                   проводившего осмотр)

С участием руководителя (представителя) заявителя:

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя (представителя) реквизиты документа,

                   подтверждающего полномочия)

Осмотр проведен: "_____" ___________ 20___ г. с ____ час по ____ час

Результаты осмотра:_________________________________________________

Сотрудник,

проводивший осмотр:___________________(_________________)

                        (подпись)           (Ф.И.О.)

Руководитель

(представитель) заявителя ____________________(________________)

                                (подпись)          (Ф.И.О.)

Начальник отдела по управлению региональной игорной зоной

В.В. Щелоков