Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, при установлении военнослужащему или гражданину, призванному на военные сборы, в период прохождения военной службы (военных сборов) либо после увольнения с военной службы (отчисления, окончания с военных сборов) инвалидности вследствие военной травмы и членам семей погибших (умерших) военнослужащих или граждан, призванных на военные сборы, если гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей военной службы, либо смерть наступила вследствие военной травмы

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 28 февраля 2013 г. N 399 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку регистрации заявлений, принятия
решений о назначении ежемесячной денежной
компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат",
военнослужащим, гражданам, призванным
на военные сборы, и членам их семей, пенсионное
обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации
(с изменениями от 28 февраля 2013 г.)

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, при установлении военнослужащему или гражданину, призванному на военные сборы, в период прохождения военной службы (военных сборов) либо после увольнения с военной службы (отчисления, окончания с военных сборов) инвалидности вследствие военной травмы и членам семей погибших (умерших) военнослужащих или граждан, призванных на военные сборы, если гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей военной службы, либо смерть наступила вследствие военной травмы

Гр.

Число

месяц

год

рождения

Паспорт серия

номер

Дата

выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства

Дата регистрации

Адрес регистрации по месту

пребывания

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон:

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью, как: военнослужащему или гражданину, призванному на военные сборы, в связи с установлением инвалидности вследствие военной травмы членам семей (указать родственные отношения (супруг(а), родители (дети), погибшего (умершего) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, поскольку гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей военной службы, либо смерть наступила вследствие военной травмы, в соответствии с частью 13, 9 статьи 3 (соответственно) Федерального закона от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и представлении им отдельных выплат" (нужное подчеркнуть).

Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) имеются другие члены семьи, проживающие

(указываются супруг(а), дети (с указанием года рождения), не указанные выше.

(родители погибшего (умершего)

их почтовые адреса

Являюсь получателем пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации "Да", "Нет" (указать). Обязуюсь в пятидневный срок сообщить Управлению об изменении представленных сведений для назначения ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда (перемена места жительства, окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятие решения о прекращении опеки (попечительства), решение суда об отмене решения о признании военнослужащего безвестно отсутствующим или об объявлении его умершим и др.), а также выплате указанной компенсации пенсионным органом Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации или Федеральной службы безопасности Российской Федерации. 2. Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений. 3. В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить переполученную сумму ежемесячной денежной компенсации в полном объеме.

4. Назначенную(ые) компенсацию(и) прошу перечислять в Сбербанк N

на счет по

вкладу N°

или через почтовое отделение

N

.

5. Перечень принятых документов:

N/N

Наименование документов

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

дата

Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель министра

Е.И. Кравченко