Приложение. Заявка о перечислении государственным бюджетным учреждениям здравоохранения Краснодарского края субсидий из краевого бюджета, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты из федерального бюджета на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 г. медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 23 декабря 2014 г. N 6899

Форма

Заявка

(наименование учреждения)

о перечислении государственным бюджетным учреждениям здравоохранения Краснодарского края субсидий из краевого бюджета, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты из федерального бюджета на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям за период с 12.06.2014 года по 31.12.2014 года

I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N

Виды медицинской помощи

Единица измерения

Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации

Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)

Средняя стоимость лечения одного пациента в 2014 году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)

Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр. 9 + (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования

Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования

Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования

Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)

вызов

Х

2

Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)*

случай госпитализации

Х

Х

3

Первичная медико-санитарная помощь

помещение

Х

4

Санитарно-авиационная эвакуация

случай

Х

Х

0

0

0

0

Х

0

5

Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования) **

случай госпитализации

0

0

Х

Х

Х

Х

0

0

...

Х

Х

Х

Х

Х

6

Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации) **

случай госпитализации

Х

Х

0

Х

0

Х

0

0

...

Х

Х

Х

Х

7

Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6)

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

* Указываются сведения по профилям медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный N 24440).

** Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 декабря 2013 г., регистрационный N 30804).

II. Сведения о мероприятиях по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

Наименование профилактической прививки ***

Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)

Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку

Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)

1

2

3

4

5

1

Против кори

2

Против вирусного гепатита А

3

Против туляремии

4

Итого затраты по проведению профилактических прививок (руб.) (сумма значений, указанных в строках графы 5)

X

X

*** Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный N 32115).

Итого размер иного межбюджетного трансферта, предоставляемого из краевого бюджета бюджету

составляет

(прописью в рублях) (итог стр.7 раздела I + сумма строк

графы 5 раздела II).

Руководитель ГБУЗ МЗ КК

ФИО

Дата " " декабря 2014 года

Исполнитель ФИО, телефон

Заместитель министра здравоохранения Краснодарского края

Т.А. Солоненко