Приложение N 10

Приложение N 5
Утверждено
постановлениемизбирательной комиссии
Краснодарского края
от 16 апреля 2015 г. N 142/1773-5

"Приложение 37
к постановлению
избирательной комиссии
Краснодарского края
от 23 марта 2006 года N 1083-П

Выборы

(наименование выборов)

20

года

(дата выборов)

Список досрочно проголосовавших избирателей

в помещении

(наименование территориальной избирательной комиссии либо избирательной комиссии муниципального образования, либо окружной избирательной комиссии)

по избирательному участку N

(адрес участковой избирательной комиссии: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

Избирательный участок N

Страница N

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах

Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень (избирательные бюллетени)

Особые отметки

Наименование выборов

Наименование выборов

Наименование выборов

1.

2.

3.

...

Текст записи на последней странице данного списка:

Итого в данный список включены

избирателей.

Председатель территориальной избирательной комиссии (либо избирательной комиссии муниципального образования, либо окружной избирательной комиссии)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

Секретарь территориальной избирательной комиссии (либо избирательной комиссии муниципального образования, либо окружной избирательной комиссии)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Примечание: данная примерная форма документа используется территориальной избирательной комиссией (избирательной комиссией муниципального образования, окружной избирательной комиссией) исключительно в случае совмещения дня голосования на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации, на выборах в органы местного самоуправления, местном референдуме с днем голосования на иных выборах, референдуме, в ходе которых законом предусмотрено голосование по открепительным удостоверениям."