Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 24 сентября 2014 г. N 699 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении социальной
выплаты в целях частичной компенсации родителям
(законным представителям) стоимости приобретенных
путевок (курсовок) для детей
(с изменениями от 24 сентября 2014 г.)

Руководителю уполномоченного органа (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в санаторную организацию для моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

прошедшего курс оздоровления по профилю заболевания

медицинские показания

в

наименование санаторного учреждения, адрес его местонахождения

в период с

"

"

20

года по

"

"

20

года.

Социальную выплату прошу перечислить в

наименование кредитного учреждения

на мой счет N

.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

дата

подпись заявителя

Принято

Регистрационный номер

дата

подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Ф.И.О. заявителя

Регистрационный номер заявления

Принято

дата приема заявителя

Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская