Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
о предоставлении детям, не относящимся
к отдельным категориям, путевок (курсовок)
в организации отдыха детей и их оздоровления

Руководителю уполномоченного органа (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в санаторную организацию (детский санаторий, санаторий для детей с родителями, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, в том числе дневного пребывания, бальнео- и грязелечебницу, имеющую (использующую) источники минеральных вод и лечебных грязей (нужное подчеркнуть) моему ребенку

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в

20

года.

желаемый сезон и период отдыха

с заболеванием

наименование заболевания

При извещении меня о наличии путевки (курсовки) обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников, с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Заявление и пакет документов приняты

20

г.

Регистрационный номер_________

Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ):

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления и пакета документов

Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края

А.В. Кравцов