Приложение N 1. Заявление на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения части затрат на реализацию мероприятий, связанных с содействием повышению энергоэффективности их производств

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение
части затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства на реализацию
мероприятий, связанных с содействием
повышению энергоэффективности
их производств

Заявление на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения части затрат на реализацию мероприятий, связанных с содействием повышению энергоэффективности их производств
1. Вид мероприятия, заявленный на субсидирование: Возмещение части фактически произведенных и документально подтвержденных затрат на приобретение энергоэффективного оборудования в целях повышения энергоэффективности производства. 2. Средняя численность работников за два предшествующих календарных года (для вновь созданных со дня их государственной регистрации): за 20 _____ год - чел., за 20 ______ год - чел. 3. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два предшествующих календарных года (для вновь созданных со дня их государственной регистрации): за 20 ______ год - тыс. руб., за 20 _____- год - тыс. руб. 4. Основные виды деятельности с указанием кодов ОКВЭД:
										.
5. Наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
										.
6. Юридический адрес (местонахождение организации или место жительства
индивидуального предпринимателя)										.
7. Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) (%):
										.
8. Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, в
уставном (складочном) капитале (%):										.
9. Фамилия, имя, отчество руководителя организации (индивидуального
предпринимателя:										.
10. Телефон, факс, e-mail:										.
11. Наименование организации-поставщика:										.
12. Номер и дата договора поставки:										.
13. Сумма договора поставки, рублей:										.
14. Срок действия договора поставки:										.
15. Сумма возмещения в текущем финансовом году части затрат на реализацию
мероприятия, указанного в пункте 1 заявления:									рублей.
Заявитель подтверждает, что вся информация, содержащаяся в заявлении на участие в отборе, является подлинной и дает согласие на доступ к ней любых заинтересованных лиц. Заявитель подтверждает, что не относится к категориям субъектов малого и среднего предпринимательства, в отношении которых не может оказываться поддержка, указанным в частях 3, 4 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", а также что ранее в отношении заявителя не было принято решение об оказании аналогичной поддержки либо сроки оказания такой поддержки истекли. Заявитель подтверждает, что соответствует требованиям, предусмотренным Порядком предоставления субсидий на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства на реализацию мероприятий, связанных с содействием повышению энергоэффективности их производств.
Руководитель организации, индивидуальный предприниматель
(подпись)								(Ф.И.О.)
Дата	М.П.