Приложение N 15. Декларация об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности

Приложение N 15

Утверждена
постановлением главы
администрации Краснодарского края
от 17 апреля 2007 г. N 335

                           Главе администрации муниципального образования

                           ______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

                           ______________________________________________

                             (Ф.И.О. главы администрации муниципального

                                            образования)

                               ДЕКЛАРАЦИЯ

       об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих

   подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом

       помещении, жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _______ года, документ, удостоверяющий личность __________,

серия _____ номер _____, выдан __________________________________________

                                (наименование органа, выдавшего документ)

"__" __________________ г., зарегистрированный(ая) по месту жительства по

адресу: ________________________________________________________________,

         (почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса,

                                     квартиры)

настоящим подтверждаю, что в течение последних пяти лет, с _________ года

по __________ года, предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии

меня / моей семьи / моего подопечного на учет в качестве нуждающего(ей)ся

в жилом  помещении,  я  / я и члены моей семьи,  проживающие совместно со

мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю
---	------------------------------------------------	------------------

/ мой подопечный ________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

не  имел(и)  и  на  дату  подачи  настоящей  декларации  не  имею(ем)(ет)

жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности.

     Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю  (даем)

согласие на получение  уполномоченным  органом  по  учету  любых  данных,

необходимых  для  проверки  представленных  мною  сведений  и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной  власти  и  органов местного самоуправления,  организаций

всех форм собственности,  а  также  на  обработку  и  использование  моих

(наших) персональных данных.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных  частью  1

статьи   56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности.

                                              Подписи

                           заявителя и всех дееспособных членов его семьи

                            ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                            ________________________ ____________________

Место для оттиска штампа                                   (Ф.И.О.)

о дате и времени принятия   ________________________ ____________________

заявления со всеми                                         (Ф.И.О.)

необходимыми документами    ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                            ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                            "_______" ________________________________ г.

Руководитель комитета жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин