Приложение N 13. Заявление об изменении жилищных условий

Приложение N 13

Утверждено
постановлением главы
администрации Краснодарского края
от 17 апреля 2007 г. N 335

                           Главе администрации муниципального образования

                           ______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

                           ______________________________________________

                             (Ф.И.О. главы администрации муниципального

                                            образования)

                           от гражданина(ки) ____________________________

                                                       (фамилия)

                           ______________________________________________

                                                (имя)

                           _____________________________________________,

                                              (отчество)

                           зарегистрированного(ой) по месту жительства по

                           адресу:

                           ______________________________________________

                                 (почтовый индекс, населенный пункт,

                           _____________________________________________,

                                улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                           работающего(ей) в ____________________________

                                                 (полное наименование

                           ______________________________________________

                                предприятия, учреждения, организации)

                           в должности __________________________________

                           номера телефонов: домашнего _________________,

                           мобильного ____________, рабочего ____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      об изменении жилищных условий

     На основании (в соответствии (в связи) с) __________________________

____________________ произошли следующие изменения моих жилищных условий:

     1) связанные с занимаемым  мною  (моей  семьей)  /  моим  подопечным

______________________________________ / принадлежащим мне / мне и членам

  (фамилия, имя, отчество полностью)

моей семьи / моему подопечному __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

жилым помещением (ненужное вычеркнуть):

N п/п	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1	Вид жилого помещения
2	Собственник жилого помещения
3	Целевое использование жилищ- ного фонда
4	Размер общей площади (кв. м)
5	Количество отдельных (изоли- рованных) комнат (ед.)
6	Степень благоустройства (част. удоб. / благоустр.)
7	Наличие решения уполномочен- ного органа о признании жи- лого помещения непригодным для проживания (есть/нет)
8	Отчуждение жилого помещения (адрес)
9	Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площа- ди)
10	Изменения порядка пользова- ния жилым помещением (кв. м/чел.)

     2) связанных  с  изменением  количества   и   (или)   статуса   лиц,

проживающих в жилом помещении:

N п/п	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1	Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.)
2	Статус лиц (фамилия, имя, отчество):	х	х	х

     Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю  (даем)

согласие на получение  уполномоченным  органом  по  учету  любых  данных,

необходимых  для  проверки  представленных  мною  сведений  и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной  власти  и  органов местного самоуправления,  организаций

всех форм собственности,  а  также  на  обработку  и  использование  моих

(наших) персональных данных.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных  частью  1

статьи   56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение: _________ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на ______ листах.

                                              Подписи

                           заявителя и всех дееспособных членов его семьи

                            ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа    ________________________ ____________________

о дате и времени принятия                                  (Ф.И.О.)

заявления со всеми          ________________________ ____________________

необходимыми документами                                   (Ф.И.О.)

                            "_______" ________________________________ г.

Руководитель комитета жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин