Приложение N 11. Заявление об изменении состава семьи

Приложение N 11

Утверждено
постановлением главы
администрации Краснодарского края
от 17 апреля 2007 г. N 335

                           Главе администрации муниципального образования

                           ______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

                           ______________________________________________

                             (Ф.И.О. главы администрации муниципального

                                            образования)

                           от гражданина(ки) ____________________________

                                                       (фамилия)

                           ______________________________________________

                                                (имя)

                           _____________________________________________,

                                              (отчество)

                           зарегистрированного(ой) по месту жительства по

                           адресу:

                           ______________________________________________

                                 (почтовый индекс, населенный пункт,

                           _____________________________________________,

                                улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                           работающего(ей) в ____________________________

                                                 (полное наименование

                           ______________________________________________

                                предприятия, учреждения, организации)

                           в должности __________________________________

                           номера телефонов: домашнего _________________,

                           мобильного ____________, рабочего ____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       об изменении состава семьи

            В связи с ___________________________________________________

                                       (указать причину)

прошу в целях учета в качестве нуждающихся в  жилом  помещении  учесть  в

составе   моей   семьи  /  исключить  из  состава  моей  семьи  (ненужное

вычеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) членов семьи заявителя	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание
---	----------------------------------	--------	------------	----------

     Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю  (даем)

согласие  на  получение  уполномоченным  органом  по  учету любых данных,

необходимых для  проверки  представленных  мною  сведений  и  восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной власти и  органов  местного  самоуправления,  организаций

всех  форм  собственности,  а  также  на  обработку  и использование моих

(наших) персональных данных.

     Я (мы)  предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных  частью 1

статьи  56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих   при

выявлении   в  представленных  документах  сведений,  не  соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение: _________ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на ______ листах.

                                              Подписи

                           заявителя и всех дееспособных членов его семьи

                            ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                            ________________________ ____________________

Место для оттиска штампа                                   (Ф.И.О.)

о дате и времени принятия   ________________________ ____________________

заявления со всеми                                         (Ф.И.О.)

необходимыми документами    ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                            ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                            "_______" ________________________________ г.

Руководитель комитета жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин