Приложение N 12. Заявление об изменении места жительства

Приложение N 12

Утверждено
постановлением главы
администрации Краснодарского края
от 17 апреля 2007 г. N 335

                           Главе администрации муниципального образования

                           ______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

                           ______________________________________________

                             (Ф.И.О. главы администрации муниципального

                                            образования)

                           от гражданина(ки) ____________________________

                                                       (фамилия)

                           ______________________________________________

                                                (имя)

                           _____________________________________________,

                                              (отчество)

                           зарегистрированного(ой) по месту жительства по

                           адресу:

                           ______________________________________________

                                 (почтовый индекс, населенный пункт,

                           _____________________________________________,

                                улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                           работающего(ей) в ____________________________

                                                 (полное наименование

                           ______________________________________________

                                предприятия, учреждения, организации)

                           в должности __________________________________

                           номера телефонов: домашнего _________________,

                           мобильного ____________, рабочего ____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      об изменении места жительства

     В связи с __________________________________________________________

                                   (указать причину)

_________________________________________________________________________

прошу  считать  местом  моего  жительства / местом  жительства моей семьи

из ______ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание
---	----------------------------------	--------	------------	----------

/ местом жительства моего (моей) подопечного(ой) ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                         полностью)

адрес: __________________________________________________________________

         (почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса,

________________________________________________________________________.

                                квартиры)

     Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю  (даем)

согласие на получение  уполномоченным  органом  по  учету  любых  данных,

необходимых  для  проверки  представленных  мною  сведений  и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной  власти  и  органов местного самоуправления,  организаций

всех форм собственности,  а  также  на  обработку  и  использование  моих

(наших) персональных данных.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных  частью  1

статьи   56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение: _________ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на ______ листах.

                                              Подписи

                           заявителя и всех дееспособных членов его семьи

                            ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                            ________________________ ____________________

Место для оттиска штампа                                   (Ф.И.О.)

о дате и времени принятия   ________________________ ____________________

заявления со всеми                                         (Ф.И.О.)

необходимыми документами    ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                            ________________________ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                            "_______" ________________________________ г.

Руководитель комитета жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин