Приложение. Образец заполнения анкеты получателя поддержки

Приложение
к Образцу заполнения заявления
о предоставлении возмещения
(субсидирования) за счёт средств местного
бюджета (бюджета муниципального
образования город Краснодар) части
затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства, связанных с уплатой
процентов по кредитам, привлечённым
в российских кредитных организациях
на приобретение оборудования в целях
создания и (или) развития либо
модернизации производства товаров
(работ, услуг)

Образец заполнения анкеты получателя поддержки
I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - получателе поддержки:
2015 год								,		Иванов Иван Иванович
(отчётный год)										(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
ИНН	231010597835					, ОГРН			319231209400524					, дата оказания поддержки					18.12.2015			,
сумма оказанной поддержки, тыс. руб.											730 000-00			, система налогообложения получателя
поддержки			- упрощённая - доход уменьшенный на величину расходов,														основной вид деятельности
по ОКВЭД			63.40 Организация перевозок грузов.																			.
II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки в целях возмещения (субсидирования) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства (юридических лиц, индивидуальных предпринимателей), связанных с уплатой процентов по кредитам, привлечённым в российских кредитных организациях на приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг) за счёт средств местного бюджета (бюджета муниципального образования город Краснодар):
N п/п	Наименование показателя						Единица измерения					На 1 января 2014 года (год, предшествующий году оказания финансовой поддержки)			На 1 января 2015 года (год оказания финансовой поддержки)		На 1 января 2016 года (первый год после года оказания финансовой поддержки)			На 1 января 2017 года (второй год после года оказания финансовой поддержки)
1	2						3					4			5		6			7
1.	Оборот средних организаций, малых предприятий, микропредприятий (без учёта налога на добавленную стоимость, акцизов и иных обязательных платежей) или объём выручки от продажи товаров, продукции, работ и услуг для индивидуальных предпринимателей (без учёта НДС, акцизов и иных обязательных платежей)						тыс. руб.					7000			12000		18000			23000
2.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)						чел.					5			12		18			22
3.	Объём налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учёта налога на добавленную стоимость и акцизов)						тыс. руб.					170			220		295			320
4.	Объём инвестиций в основной капитал						тыс. руб.					1500			500		1000			570
5.	Средняя заработная плата на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства						тыс. руб.					15			16		18			20
Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в анкете, является подлинной, и даю согласие на доступ к ней любых заинтересованных лиц.
Заявитель																Главный бухгалтер (при наличии)
				/	Иванов И.И.						/							/	Шатохина В.Н.		/
(подпись)					(Ф.И.О.)											(подпись)			(Ф.И.О.)
М.П.
Дата:		20.01.2015