Приложение N 1. Форма заявления об исключении из списка граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Исключение из списка граждан,
имеющих право быть принятыми
в члены жилищно-строительного кооператива"

Форма заявления об исключении из списка граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

Главе муниципального образования

(наименование городского округа,городского или сельского поселения)

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

,

рабочего

.

Заявление об исключении из списка граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

В связи с

прошу исключить

меня/мою семью из

человек, проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Категория, к которой отнесен гражданин <*>

1

2

3

4

5

из списка граждан, имеющих право быть принятыми в члены кооператива для приобретения жилого помещения экономического класса в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2008 N 161-ФЗ "О содействии развитию жилищного строительства".

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения соответствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

<*> Указывается одна (несколько) категорий граждан, предусмотренных в статье 2 Закона Краснодарского края от 23.04.2013 N 2704-КЗ "О содействии отдельным категориям граждан в улучшении жилищных условий путем привлечения их к участию в жилищно-строительных кооперативах на территории Краснодарского края"