Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Обеспечение инвалидов
техническими средствами реабилитации бесплатно
за счет средств краевого бюджета"

Руководителю управления социальной защиты населения министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края

в

районе (городе)

от

проживающего(ей) по адресу:

тел.:

Заявление

Прошу Вас обеспечить меня техническим средством реабилитации

(наименование изделия)

в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, разработанной федеральным казенным учреждением "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю".

Приложение:

1 .Индивидуальная программа реабилитации от

N

2. Паспорт:

3. Количество листов:

"

"

20

года.

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято

"

"

20

г.

(должность, подпись работника, принявшего документы)".

Начальник управления по социальному обслуживанию и реабилитации инвалидов министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края

С.П. Гаркуша