Приложение N 4. Образец заполнения заявления об изменении места жительства

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Внесение изменений в учётные
данные граждан, состоящих на учёте
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Образец заполнения заявления об изменении места жительства

Главе муниципального образования город Краснодар В.Л. Евланову

от гражданина(ки)

Иванова

(фамилия)

Ивана

(имя)

Ивановича,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

350000 г. Краснодар

(почтовый индекс, населенный пункт,

ул. Красная, 2, кв. 12

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей)

ООО "Рассвет"

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

механик

номера телефонов: домашнего

222222

,

мобильного 8 988 000 000 00, рабочего 2222223

Заявление об изменении места жительства

В связи с

изменением места жительства

(указать причину)

прошу считать местом моего жительства / местом жительства моей семьи из

3

человек, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) членов семьи заявителя

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Примечание

1.

Иванов Иван Иванович

14.08.1964

Заявитель

2.

Иванова Светлана Николаевна

02.03.1967

Супруга

3.

Иванов Артем Иванович

17.08.2010

Сын

/ местом жительства моего (моей) подопечного(ой)

(фамилия, имя, отчество полностью)

адрес:

350000, г. Краснодар, ул. Базовская, 17, кв. 55

(почтовый индекс, насёленный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Иванов И.И.

(ФИО)

Место для оттиска штампа

Иванова С.Н.

о дате и времени принятия

(ФИО)

заявления со всеми

Иванов А.И.

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

"20" марта 2012 г.