Приложение N 2. Образец заполнения заявления о восстановлении на учёте (в отдельных списках) с первоначальной датой подачи заявления

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Восстановление на учёте граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях (в отдельных списках)
с первоначальной датой
подачи заявления"

Образец заполнения заявления о восстановлении на учёте (в отдельных списках) с первоначальной датой подачи заявления

Главе муниципального образования город Краснодар В.Л. Евланову

от гражданина(ки)

Иванова

(фамилия)

Ивана

(имя)

Ивановича,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

350000 г. Краснодар

(почтовый индекс, населенный пункт,

ул. Красная, 2, кв. 12

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей)

ООО "Рассвет"

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

механик

номера телефонов: домашнего

222222

,

мобильного 8 988 000 000 00, рабочего 2222223

Заявление о восстановлении на учёте (в отдельных списках) с первоначальной датой подачи заявления

В связи с

решением Ленинского районного суда города Краснодара от 28.02.2012

(указать причину)

прошу восстановить меня / мою семью / моего (мою) подопечного(ую)

Иванова Ивана Ивановича

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированного(ую) по месту жительства по адресу

350000 г. Краснодар, ул. Красная, 22 кв. 12

,

(почтовый индекс, населённый пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

на учёте в качестве нуждающегося(ей) в жилом помещении (в отдельном(ых) списке(ах) / учесть право на внеочередное обеспечение жильём) с первоначальной датой подачи заявления.

В том числе:

1) в едином общем списке

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

1.

Иванов Иван Иванович

Заявитель

с первоначальной датой подачи заявления

"

"

г.;

2) в отдельном списке по категории

(наименование категории,

определённой федеральным нормативным правовым актом или Законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с первоначальной датой подачи заявления

"

"

г.;

3) в отдельном списке по категории

(наименование категории,

определённой федеральным нормативным правовым актом или Законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с первоначальной датой подачи заявления

"

"

г.;

Прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильём по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильём)

следующих лиц:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с первоначальной датой подачи заявления об учёте права на внеочередное обеспечение жильём

"

"

г.;

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильём)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с первоначальной датой подачи заявления об учёте права на внеочередное обеспечение жильём

"

"

г.;

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Иванов И.И.

(ФИО)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

(ФИО)

заявления со всеми

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

"20" марта 2012 г.