Приложение N 2. Образец заполнения заявления об исключении из списка граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Исключение из списка граждан,
имеющих право быть принятыми
в члены жилищно-строительного кооператива"

Образец заполнения заявления об исключении из списка граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

Главе муниципального образования

город Краснодар

(наименование городского округа, городского или сельского поселения)

В.Л. Евланов

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

от гражданина(ки)

Иванова

(фамилия)

Ивана

(имя)

Ивановича

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

350000, г. Краснодар

(почтовый индекс, населенный пункт,

ул. Красная, д. 11, кв. 1

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

ГОУ ВПО Кубанский

(полное наименование организации)

государственный университет

в должности

преподаватель

номера телефонов:

домашнего

(861)220-00-00

,

мобильного

8-918-100-00-00

,

рабочего

(861)200-00-00

,

Заявление об исключении в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

В связи с

утратой оснований,дающих право на включение в список

прошу исключить меня/мою семью из

двух

человек,

проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Категория, к которой отнесен гражданин <*>

1

2

3

4

5

1.

Иванов Иван Иванович

18.12.1950

Заявитель

Занимающий должность в государственной образовательной организации высшего образования Краснодарского края, расположенной на территории муниципального образования город Краснодар

2.

Иванов Петр Иванович

25.11.1999

Сын

-

из списка граждан, имеющих право быть принятыми в члены кооператива для приобретения жилого помещения экономического класса в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2008 N 161-ФЗ "О содействии развитию жилищного строительства".

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения соответствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Приложение:

3

документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на

11

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

Иванов И.И.

И.И. Иванов

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"12" января 2015 г.

<*> Указывается одна (несколько) категорий граждан, предусмотренных в статье 2 Закона Краснодарского края от 23.04.2013 N 2704-КЗ "О содействии отдельным категориям граждан в улучшении жилищных условий путем привлечения их к участию в жилищно-строительных кооперативах на территории Краснодарского края".