Приложение N 2. Социально-диагностическая карта ребенка-инвалида, ребенка с ограниченными возможностями

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной и полустационарной формах
социального обслуживания детям и подросткам
с ограниченными возможностями, детям-инвалидам,
а также семьям, в которых они воспитываются

(наименование учреждения)

Социально-диагностическая карта ребенка-инвалида, ребенка с ограниченными возможностями

Часть I

Общие сведения о несовершеннолетнем:

1. Ф.И.О. несовершеннолетнего

2. Дата рождения

3. Место фактического проживания

3. Место фактического проживания

3. Место фактического проживания

5. Основание направления

в учреждение

несовершеннолетнего

6. Состав семьи, сведения о родителях несовершеннолетнего

Ф.И.О.

Место фактического проживания

Профессиональная занятость

Дополнительные сведения

Мать

Отец

7. Доход на одного члена семьи (нужное отметить): а) менее 1 прожиточного минимума; б) от 1 до 2 прожиточных минимумов; в) от 2 до 4 прожиточных минимумов; г) более 4 прожиточных минимумов. 8. Условия проживания и самообеспечения семьи:

жилищные условия (собственный дом, квартира (этаж), другое)

коммунальные удобства (указать наличие, отсутствие)

размер жилой площади на одного человека кв. м.

наличие подсобного хозяйства

приспособленность или необходимость приспособления собственного дома, (или) многоквартирного здания, прилегающей территории к индивидуальным потребностям ребенка-

инвалида (наличие средств, приспособлений свободного доступа)

9. Условия проживания несовершеннолетнего (отметить фактическое наличие, отсутствие, потребность в обеспечении):

а) наличие отдельной комнаты, своего уголка

б) наличие приспособленной мебели, средств свободного доступа

в) обеспеченность индивидуальными средствами реабилитации

10. Режим рабочего дня матери или иного законного представителя, осуществляющего уход за ребенком (нужное отметить): а) свободный график или отсутствие занятости б) сокращенный рабочий день или сменная работа в) полный рабочий день и полная рабочая неделя

г) другое (отметить)

11. Основные виды ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности несовершеннолетнего, в том числе снижение способности (нужное отметить): а) передвигаться (владеть телом, действовать руками, преодолевать препятствия, ходить, перемещаться) б) адекватно себя вести (снижение способности контролировать свое поведение, к ориентации во времени и пространстве, приобретению знаний, неадекватную интерпретацию и реакцию на внешние события) в) общаться с окружающими (снижение способности слушать, видеть, понимать и выражать мысли при помощи языка) г) ухаживать за собой (снижение способности контролировать физиологические отправления, соблюдать личную гигиену, принимать пищу)

д) другое (отметить)

12. Род занятий несовершеннолетнего (нужное отметить, указать наименование, N учреждения)

а) воспитанник ДДУ

б) учащийся школы

в) находится на домашнем обучении г) не обучается 13. Наличие в семье факторов социального неблагополучия (при необходимости отметить): а) злоупотребление членами семьи алкогольными напитками; наркотическими и психоактивными средствами б) невыполнение обязанностей по воспитанию, обучению, содержанию детей; жестокое обращение с детьми в) асоциальное поведение членов семьи, правонарушения, преступления г) наличие психических заболеваний, туберкулеза у членов семьи

Часть II

Данные социальной диагностики несовершеннолетнего: 1. Особенности физического развития несовершеннолетнего:

а) хронические заболевания (основной вид патологии)

б) слух

в) зрение

г) ведущая рука

д) осанка

е) соответствие

физического

развития

возрасту

(рост, вес)

ж) сон, аппетит

з) психомоторное развитие (общая координация движений, мелкая моторика рук, мимика)

2. Психологические особенности развития несовершеннолетнего:

а) особенности интеллектуального развития

(внимание, восприятие, мышление, память, особенности речи, представление о себе, творческие способности и их проявления (общие и специальные), задатки, любознательность и устойчивые интересы, самостоятельность, активность и др.)

б) особенности психических состояний

(импульсивность и рефлексивность, тревожность и спокойствие, агрессивность и миролюбие, возбудимость и уравновешенность, коммуникабельность, эмпатия)

в) особенности характера, темперамент

г) эмоционально-волевая сфера

(ответственность, совестливость, заботливость, дисциплинированность, тенденция к самостоятельности, сила воли, самоограничение, сдерживание, настойчивость, выдержка, положительная мотивация учебной и трудовой деятельности и др.)

3. Особенности социально-бытовой, средовой адаптации несовершеннолетнего:

а) сформированность навыков самообслуживания

(навыки личной гигиены, одевания, приготовления и приема пищи, пользования бытовыми электроприборами, другие навыки в соответствии с возрастом)

б) социально-бытовое ориентирование

(знание адреса своего проживания, условий своего быта и умение ориентироваться