Приложение N 6. Заявка на оказание социальных услуг

Приложение N 6
к Порядку
предоставления социальных услуг
на дому пожилым гражданам, инвалидам

			Директору
			(наименование поставщика социальных услуг)
			(ФИО директора)
			от
				(ФИО получателя социальных услуг)
			дата, месяц, год рождения
			адрес проживания
			контактный телефон
			категория заявителя
Заявка на оказание социальных услуг
Прошу выполнить мне следующие виды услуг:
1.
2.
С тарифами на срочные социальные услуги, порядком оплаты и расчетом стоимости выполненных услуг ознакомлен (а)
					(подпись)
Обязуюсь произвести оплату до
			(число, месяц год)
Дата заполнения			Подпись заявителя

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев