Приложение N 4. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарной форме социального обслуживания

Приложение N 4
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального
обслуживания при временном проживании
пожилым гражданам, инвалидам, лицам без
определенного места жительства и занятий

Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарной форме социального обслуживания
Ф.И.О.
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес
Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,
самообслуживанию
Группа инвалидности
Основной диагноз
Заключение врачей-специалистов с указанием сопутствующих
заболеваний:
Терапевта
Фтизиатра (с учетом данных флюорографического исследования) (**)
Дерматолога-венеролога (*)
Психиатра (*)
Заключение
(определить нуждаемость в социальном обслуживании, указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в стационарной форме социального обслуживания).
Ко дню направления приложить на отдельных бланках результаты анализа о бактериологическом исследовании на дизентерийную группу (*), на глистоношение (*), санитарного врача об отсутствии инфекционных заболеваний в квартире, где направляемый находился последние три недели. Кроме того, анализы на дифтерию, RW, ВИЧ, МОР (**), HBS-антиген (*).
Главный врач поликлиники
		(подпись)			(инициалы, фамилия)
Дата выдачи, печать
Примечание: При принятии на социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий достаточно заключения фтизиатра и анализа крови на МОР.
В социально-оздоровительный центр получателям социальных услуг представлять заключения профильных специалистов и результаты анализов, отмеченных звездочкой (*), не требуется.

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев