Приложение N 2. Форма заявления гражданина о назначении его помощником для осуществления патронажа

Приложение N 2
к Порядку организации
деятельности органов опеки
и попечительства Краснодарского края
по установлению, осуществлению
и прекращению патронажа над
совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию
здоровья не могут самостоятельно
осуществлять и защищать свои
права и исполнять обязанности

Руководителю

наименование

органа опеки и попечительства

Краснодарского края

инициалы, фамилия руководителя

инициалы, фамилия гражданина

проживающего по адресу:

,

полный почтовый адрес

Заявление

Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа над

,

фамилия, имя, отчество, степень родства

так как по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности. С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей помощника ознакомлен.

Предполагается

проживание с

совместное (раздельное) Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в помощнике

по адресу:

указывается полный почтовый адрес (только в случае совместного проживания)

Я,

,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Прилагаю следующие документы: 1. Ксерокопия паспорта. 2. Медицинское заключение о состоянии здоровья.

Дата

подпись

инициалы, фамилия

Начальник управления по социальной поддержке граждан

Л.А. Рыбина