Приложение N 1. Форма заявления о назначении помощника для осуществления патронажа

Приложение N 1
к Порядку организации
деятельности органов опеки
и попечительства Краснодарского края
по установлению, осуществлению
и прекращению патронажа над
совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию
здоровья не могут самостоятельно
осуществлять и защищать свои
права и исполнять обязанности

					Руководителю
							наименование
					органа опеки и попечительства
					Краснодарского края
					инициалы, фамилия руководителя
					инициалы, фамилия гражданина
					проживающего по адресу:
					полный почтовый адрес
Заявление
Прошу назначить мне помощника для осуществления патронажа в лице
										,
фамилия, имя, отчество, степень родства
проживающего по адресу:										,
			полный почтовый адрес
так как по состоянию здоровья я не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.
Я,										,
	фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Прилагаю следующие документы: 1. Ксерокопия паспорта. 2. Медицинское заключение о состоянии здоровья.
Дата
		подпись				инициалы, фамилия

Начальник управления по социальной поддержке граждан

Л.А. Рыбина