Приложение N 3. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории при образовании земельных участков

Приложение N 3
к административному регламенту
"Рекомендуемая форма заявления
юридического лица об утверждении схемы
расположения земельного участка или
земельных участков на кадастровом плане территории
при образовании земельных участков"

Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории при образовании земельных участков

(полное наименование заявителя - юридического лица)

в соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, который (ые)

планируется образовать при

разделе, объединении, перераспределении или выделе

из земельного (ых) участка (ов) / земель

в целях

1.1. Сведения о заявителе:

Адрес заявителя:

1

2

Юридический адрес

Почтовый:

1.2. Сведения о представителе заявителя:

Фамилия, имя, отчество представителя

Должность

Документ удостоверяющий личность представителя заявителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)

Документ удостоверяющий права (полномочия) представителя (название, серия, номер, дата)

Контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты)

1

2

3

4

5

2.1. Сведения об исходных земельных участках:

Площадь кв. м

Кадастровый номер

Категория земель

Местоположения

Разрешенное использование

Ограничения, обременение

1

2

3

4

5

6

2.2. Сведения о правах на исходные земельные участки:

Кадастровый номер

Наименование правообладателя

Вид права

Правоудостоверяющий документ (название документа, дата выдачи, серия, номер, орган, выдавший документ)

Правоудостоверяющий документ (название документа, дата выдачи, серия, номер, орган, выдавший документ)

1

2

3

4

5

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных" в целях рассмотрения настоящего заявления я,

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку моих персональных данных

.*

(подпись заявителя)

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение: документы на

л., в 1 экз. (согласно описи документов)

* - указывается как заявителем, так и его представителем (в случае подачи заявления представителем заявителя).

Первый заместитель руководителя департамента, начальник управления земельных отношений

Е.М. Сердюкова