Приложение N 4. Заявление для получения путевки (курсовки) в санаторную организацию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении детям-инвалидам
и детям, один из родителей (законных
представителей) которых является
инвалидом, путевок (курсовок) в организации
отдыха детей и их оздоровления

Руководителю уполномоченного органа (управления) (должность, инициалы, фамилия)

фамилии, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) для санаторно-курортного лечения в детском санатории, детском оздоровительном центре, на базе или в комплексе, детском оздоровительно-образовательном центре, санаторно-оздоровительном детском лагере или иной организации отдыха детей и их оздоровления; для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с родителями; для амбулаторного лечения в бальнео- или грязелечебнице (нужное подчеркнуть)

моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

по профилю заболевания

в

20

года.

желаемый период лечения

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом (управлением) любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на

листах

приняты "

"

20

года "

" час. "

" мин.

должность специалиста уполномоченного органа (управления, МФЦ)

подпись специалиста уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные

фамилия, имя, отчество заявителя

для постановки на учет на получение путевки (курсовки) в санаторную организацию для лечения ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

Принял

Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления

Полное наименование должности лица уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Подпись должностного лица уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Исполняющий обязанности начальника управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова