Приложение N 3. Заявление для получения путевки (курсовки) в санаторную организацию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
о предоставлении детям, не
относящихся к отдельным категориям,
путевок (курсовок) в организации отдыха
детей и их оздоровления

Руководителю уполномоченного органа (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) для санаторно-курортного лечения в детском санатории, детском оздоровительном центре, на базе или в комплексе, детском оздоровительно-образовательном центре, санаторно-оздоровительном детском лагере или иной организации отдыха детей и их оздоровления; для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с родителями; для амбулаторного лечения в бальнео- или грязелечебнице (нужное подчеркнуть)

моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

по профилю заболевания

в

20

года.

желаемый период лечения

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на

листах приняты

"

"

20

года "

" час. "

" мин.

должность специалиста уполномоченного органа (МФЦ)

подпись специалиста уполномоченного органа (МФЦ)

Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа (МФЦ)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные

фамилия, имя, отчество заявителя

для постановки на учет на получение путевки (курсовки) в санаторную организацию

для лечения ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

Принял

Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления

Полное наименование должности лица уполномоченного органа (МФЦ)

Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Исполняющий обязанности начальника управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Чубасова