Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
о предоставлении детям, находящимся
в трудной жизненной ситуации, путевок
(курсовок) в организации отдыха
детей и их оздоровления
|
|
||||||||||||||||||
Руководителю управления (должность, инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество заявителя | |||||||||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
паспорт |
|
||||||||||||||||||
выдан |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
тел. (обязательно) |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Прошу поставить на учет на получение путевки для отдыха и оздоровления моего ребенка | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
в оздоровительном лагере в |
|
20 |
|
года. |
|||||||||||||||
|
желаемый период отдыха и оздоровления |
|
|||||||||||||||||
При извещении меня о наличии путевки обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка. | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
|
|
||||||||||
|
подпись заявителя |
расшифровка подписи заявителя |
|||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Пакет документов, в том числе заявление, на |
|
листах приняты |
|||||||||||||||||
" |
|
|
" |
|
20 |
|
года " |
|
" час. " |
|
" мин. |
||||||||
| |||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
должность специалиста управления (МФЦ) |
|
подпись специалиста управления (МФЦ) |
|
Ф.И.О. специалиста управления (МФЦ) |
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Линия отреза |
Расписка-уведомление | |||||
| |||||
Заявление и документы, представленные |
|
||||
|
фамилия, имя, отчество заявителя |
||||
для постановки на учет на получение путевки для отдыха и оздоровления в оздоровительном | |||||
лагере ребенка |
|
||||
|
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения |
||||
| |||||
Принял | |||||
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления |
Полное наименование должности лица управления (МФЦ) |
Подпись должностного лица управления (МФЦ) |
Фамилия, инициалы должностного лица управления (МФЦ) |
||
|
|
|
|
Исполняющий обязанности начальника |
B.C. Чубасова |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.