Приложение N 2. Заявление об утверждении схемы расположения земельных участков, в целях образования путем раздела или объединения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане
территории из земель
(земельных участков)"

Главе города Сочи

от г-на (г-ки)

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

паспорт: серии

N

выдан (дата):

"

"

г.

(наименование органа, выдавшего документ)

проживающего (ей):

(почтовый адрес, индекс)

N дома:

N кв.:

N тел.:

адрес электронной почты:

Заявление об утверждении схемы расположения земельных участков, в целях образования путем раздела или объединения

Прошу утвердить схему расположения земельных участков, образуемых путем раздела, объединения земельного участка (земельных участков) с кадастровым

номером:

на

(количество участков, при разделе)

земельных участков

площадью

кв. м,

площадью

кв. м,

площадью

кв. м,

площадью

кв. м,

принадлежащих нам на праве

,

расположенных по адресу:

,

в границах территориальной зоны (вид разрешенного использования)

,

в категории земель

,

для целей использования

,

срок аренды

,

информация о наличии зданий, сооружений на земельном участке (земельных участках)

Обоснование образования земельного участка (земельных участков):

Прошу использовать для связи

(почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон)

Я устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа в предоставлении муниципальной услуги. Документы, представленные мной для утверждения схемы расположения земельного участка, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Согласен на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" в целях получения мной муниципальной услуги. Расписку о принятии документов для предоставления земельного участка получил(а).

"

"

г.

"

" ч. "

" мин.

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись заявителя)

Заявление принял:

(Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение: на

лист

согласно описи.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N

Наименование документа

Количество листов

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Исполняющий обязанности директора департамента архитектуры, градостроительства и благоустройства администрации города Сочи

Н.Н. Клейменова