|
|
|
(наименование управления социальной защиты населения)
|
|
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
|
|
|
|
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
|
|
|
|
1. Статус
|
|
|
|
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
|
|
2. Дата рождения
|
|
|
|
(число, месяц, год рождения ребенка,
|
|
|
|
являющегося лицом, получившим уведомление)
|
|
3. Номер уведомления
|
|
|
4. Уведомление выдано
|
|
|
|
(кем и когда выдано)
|
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
|
|
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
|
6. Адрес места жительства
|
|
|
|
(почтовый адрес места жительства)
|
|
|
|
|
|
7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на семейный
|
|
капитал
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
8. Сведения о представителе
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
(почтовый адрес места жительства)
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Документ, удостоверяющий личность представителя
|
|
|
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
|
|
|
|
|
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя
|
|
|
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
|
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
|
|
а) улучшение жилищных условий
|
|
|
|
(указать вид расходов)
|
|
в размере _________________ руб. _____________ коп. ____________________
|
|
(сумма прописью)
|
|
|
|
|
в соответствии с указанными реквизитами;
|
|
б) получение образования ребенком (детьми) в размере _____________ руб. _____ коп.
|
|
|
|
(сумма прописью)
|
|
в соответствии с указанными реквизитами, поступление которого(ых) планируется
|
|
|
|
(дата планируемого поступления ребенка в организацию, осуществляющую образовательную деятельность)
|
|
в) формирование накопительной пенсии в размере ___________________________
|
|
______________________________ руб. __________________________________ коп.
|
|
(сумма прописью)
|
|
Средствами материнского (семейного) капитала ранее
|
|
|
|
|
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)
|
|
Настоящим Заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на материнский
|
|
(семейный) капитал
|
|
|
|
|
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)
|
|
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего
|
|
ребенка (детей)
|
|
|
|
|
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
|
|
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на
|
|
материнский (семейный) капитал
|
|
|
|
|
(указать - не принималось (принималось)
|
|
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением
|
|
которого возникло право на материнский (семейный) капитал
|
|
|
|
|
(указать - не принималось (принималось)
|
|
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на материнский
|
|
(семейный) капитал
|
|
|
|
|
|
|
(указать - не принималось (принималось)
|
|
С Порядком распоряжения средствами материнского (семейного) капитала ознакомлен(а)
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
6.
|
|
|
7.
|
|
|
8.
|
|
|
9.
|
|
|
10.
|
|
|
11.
|
|
|
12.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
Реквизиты получателя средств
|
|
|
|
|
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
ИНН
|
|
|
БИК
|
|
|
КПП
|
|
|
Банк получателя
|
|
|
Р/счет
|
|
|
К/счет
|
|
|
Сроки перечисления средств
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты договора, закладной, ссудного счета
|
|
|
|
|
Реквизиты получателя средств
|
|
|
|
|
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
ИНН
|
|
|
БИК
|
|
|
КПП
|
|
|
Банк получателя
|
|
|
Р/счет
|
|
|
К/счет
|
|
|
Сроки перечисления средств
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты договора, закладной, ссудного счета
|
|
|
|
|
Реквизиты получателя средств
|
|
|
|
|
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
ИНН
|
|
|
БИК
|
|
|
КПП
|
|
|
Банк получателя
|
|
|
Р/счет
|
|
|
К/счет
|
|
|
Сроки перечисления средств
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты договора, закладной, ссудного счета
|
|
|
|
|
Реквизиты получателя средств
|
|
|
|
|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
|
|
|
|
(подпись специалиста)
|
|
Заявление и документы гражданки (гражданина)
|
|
|
зарегистрированы
|
|
|
(регистрационный номер заявления)
|
|
Принял
|
|
|
|
|
|
(дата приема заявления)
|
|
(подпись специалиста)
|
|
----------------------------------------------------------------------
|
|
(линия отреза)
|
|
Расписка-уведомление (извещение)
|
|
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала и
|
|
документы гражданки (гражданина)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зарегистрированы
|
|
|
|
(регистрационный номер заявления)
|
|
Принял
|
|
|
|
|
|
|
(дата приема заявления)
|
|
(подпись специалиста)
|
|
