Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на закладку и уход за виноградниками

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством сельского
хозяйства и перерабатывающей промышленности
Краснодарского края государственной услуги
по предоставлению субсидии на возмещение
части затрат на закладку и уход за виноградниками

Форма

Исх. N

от

20

г.

В министерство сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Краснодарского края

г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 36

от

(наименование заявителя)

Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на закладку и уход за виноградниками

Прошу предоставить в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 15 июля 2014 года N 679 "О предоставлении за счет средств краевого бюджета субсидий на возмещение части затрат на закладку и уход за виноградниками" субсидию на возмещение части затрат на закладку и уход за виноградниками (нужное отметить знаком - X):

закладку виноградников;

уход за виноградниками до начала периода их товарного плодоношения,

в том числе:

уход за виноградниками,

установка шпалеры.

в сумме

руб.

коп., в том числе за счет средств:

федерального бюджета в сумме

рублей;

краевого бюджета в сумме

рублей.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование

2. Почтовый адрес

(индекс, край, район, населённый пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс

4. Адрес электронной почты

5. ОГРН (ОГРНИП)

6. ИНН

7. КПП

8. ОКТМО (до муниципального образования)

9. ОКПО

10. Информация о статусе субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

(субъект малого предпринимательства, среднего предпринимательства, микропредприятие, либо не является таковым)

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден. Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным законодательством Российской Федерации и Законодательством Краснодарского края. Все условия, необходимые для предоставления субсидии выполняю. Уведомлен о том, что в случае выявления несоблюдения целей и условий предоставления субсидии, установления факта представления ложных сведений в целях получения субсидии обязаны возвратить полученную субсидию в доход краевого бюджета в течение 15 календарных дней со дня получения от уполномоченного органа требования о возврате субсидии. К заявлению приложены следующие документы:

1)

на

л. в

экз.;

2)

на

л. в

экз.;

3)

на

л. в

экз.;

4)

на

л. в

экз.;

Руководитель

М.П. (печать - при наличии)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы сдал "

"

20

год

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы принял

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

год

Начальник управления по виноградарству и винодельческой промышленности

О.В. Толмачев