Приложение N 2. Форма заявления о постановке на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося в дошкольном образовании (в электронной форме)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги: "Прием заявлений,
постановка на учет
и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования
(детские сады)"

Форма заявления
о постановке на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося в дошкольном образовании (в электронной форме)

На официальном интернет портале администрации муниципального образования

Сведения о родителе (законном представитель)

Фамилия*
Имя*
Отчество
Тип документа, удостоверяющего личность (паспорт) Серия*
Номер*
Выдано*
Дата выдачи*
Представитель интересов ребенка (выбрать нужное)
Согласие на обработку персональных данных*

Сведения о ребенке

Фамилия*
Имя*
Отчество
Дата рождения*
Свидетельство о рождении
Серия*
Номер*
Вид зачисления (первичное
зачисление, перевод)
Режим пребывания
Потребность в специализированной группе по состоянию здоровья (без ограничений, не учитывать)
Желаемые образовательные организации (из списка)
Имею право на льготное зачисление
Льготная категория (выбрать из списка, если имеется)
Согласие, что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет возвращен в очередь как не имеющий льготы
Предлагать места в ближайших образовательных организациях
Желаемая дата поступления в образовательную организацию

Способ 1

Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)
Телефон*
Электронная почта

Способ 2

Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)
Телефон
Электронная почта*
Адрес:	индекс
	регион
	район
	населенный пункт
	район населенного пункта
	улица
	дом
	строение
	квартира
Дополнительная информация
Электронные копии документов (сканированные):		паспорт* (страницы 2 - 3, 5 - 12 (заполненные), 14 - 15, 16 - 17)
		свидетельство о регистрации одного из родителей по месту пребывания в случае временной регистрации*
		свидетельство о рождении ребёнка*, а в случае его замены документы, подтверждающие факт замены (свидетельство об установлении отцовства и другие документы
		документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребёнка*
		документ, подтверждающий право на внеочередное или первоочередное определение ребенка в МОО (при его наличии)

* поля обязательные для заполнения

Образец
заполнения заявления о постановке на учёт ребёнка, нуждающегося в дошкольном образовании (в электронной форме)

Сведения о родителе (законном представитель)

Фамилия*	Иванова
Имя*	Мария
Отчество	Михайловна
Тип документа, удостоверяющего личность (паспорт) Серия*	паспорт
	0306
Номер*	123456
Выдано*	УВД Центрального округа г. Новороссийска
Дата выдачи*	20.08.2006
Представитель интересов ребенка (выбрать нужное)	Родитель
Согласие на обработку персональных данных*

Сведения о ребенке

Фамилия*	Иванов
Имя*	Максим
Отчество	Иванович
Дата рождения*	21.12.2012
Свидетельство о рождении
Серия*	III-АГ
Номер*	758593

Вид зачисления (первичное зачисление, перевод)	Первичное зачисление (перевод выбирается только при вторичном обращении для изменения дошкольной организации)
Режим пребывания	Полный день
Потребность в специализированной группе по состоянию здоровья (без ограничений, не учитывать)	Не учитывать
Желаемые образовательные организации (из списка)	МОО N 1, 5, 24, HOO N 222.
Имею право на льготное зачисление	Выбрать если имеете льготу
Льготная категория (выбрать из списка, если имеется)	18. дети из многодетных семей (Первоочередная)
Согласие, что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет возвращен в очередь как не имеющий льготы		Отметить галочкой
Предлагать места в ближайших образовательных организациях		Отметить галочкой (при желании)
Желаемая дата поступления в образовательную организацию		01.09.2015

Способ 1

Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)	Телефон
Телефон*	8(861)2624642
Электронная почта	primer@mail.ru

Способ 2

Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)			Электронная почта
Уведомлять об этапах обработки			Отметить галочкой (при желании)
Телефон			8(861)2624642
Электронная почта*			primer@mail.ru
Адрес:	индекс		350000
	регион		Краснодарский край
	район
	населенный пункт		г. Новороссийск
	район населенного пункта
	улица		ул. Солнечная
	дом		12
	строение
	квартира
Дополнительная информация			В случае, если автоматический ввод адреса невозможен можно прописать его в этом разделе
Электронные копии документов (сканированные):		паспорт* (страницы 2 - 3, 5 - 12 (заполненные), 14 - 15, 16 - 17)
		свидетельство о регистрации одного из родителей по месту пребывания в случае временной регистрации*
		свидетельство о рождении ребёнка*, а в случае его замены документы, подтверждающие факт замены (свидетельство об
		установлении отцовства и другие документы
		документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребёнка*
		документ, подтверждающий право на внеочередное или первоочередное определение ребенка в МОО (при его наличии)

*поля обязательные для заполнения

Начальник управления образования

Е.И. Середа